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Une femme d'affaires asiatique sérieuse réprimandant un employé détenant un rapport faisant état d'un document insatisfait des résultats du travail
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Fraude à l’assurance collective  : les cas se multiplient

La fraude à l’assurance est un problème plus grave que vous le pensez et voici pourquoi il faut réagir.

Une femme d'affaires asiatique sérieuse réprimandant un employé détenant un rapport faisant état d'un document insatisfait des résultats du travailPerte du droit aux avantages, congédiement, accusations au criminel, amendes ou emprisonnement... Les répercussions de la fraude à l’assurance collective ne manquent pas. (Shutterstock photo)

La fraude liée aux régimes d’assurance collective (soins médicaux et soins dentaires) est en hausse au Canada, ce qui entraîne des pertes de centaines de millions de dollars chaque année pour les assureurs, selon l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP), qui a lancé l’an dernier une campagne nationale de sensibilisation à la fraude.

Or, il semble que la plupart des Canadiens sous-estiment la gravité de la fraude liée aux garanties collectives. Selon un sondage mené par Environics Research pour le compte de l’ACCAP, 75 % des gens croient à tort que ce phénomène a pour seule conséquence l’augmentation des primes ou le remboursement des sommes en cause si jamais ils se font pincer.

En fait, les répercussions peuvent être nombreuses : perte du droit aux avantages, congédiement, accusations au criminel, amendes ou emprisonnement. Les fournisseurs de soins, eux, risquent d’être mis sur la liste noire des grands assureurs, de voir leur réputation grandement entachée et de perdre leur permis d’exercice. Les promoteurs des régimes (employeurs), de leur côté, verront les primes et autres frais augmenter.

FAUSSES DEMANDES

Seulement en 2018, la Financière Sun Life a rayé quelque 1 500 fournisseurs canadiens de sa liste de professionnels de la santé reconnus après avoir prouvé qu’ils étaient impliqués dans des demandes de règlement frauduleuses.

Il peut s’agir de demandes de prestations d’assurance-maladie ou de soins dentaires pour des services ou des interventions qui n’ont jamais été effectués, ou de fausses déclarations de ceux qui ont fourni les services quant aux dates, aux lieux et aux détails des services sur les reçus. [Voir Les 3 arnaques à l’assurance collective les plus courantes]

Pour se protéger contre les fraudeurs, les assureurs investissent massivement dans des solutions de détection de la fraude. C’est le cas de la Sun Life, qui a recours à l’analyse de mégadonnées et à l’apprentissage machine pour détecter des activités suspectes; à l’analyse de renseignements divers permettant de faire des recoupements et d’identifier les participants d’un réseau de fraude complexe; ainsi qu’à des techniques d’enquête pour suivre de près les cliniques douteuses et les demandes de règlement soumises par les participants à un régime y ayant récemment reçu des soins.

« À l’ère numérique, nous pouvons détecter et stopper la fraude plus rapidement que jamais auparavant », affirme Gary Askin, vice-président adjoint, gestion du risque de fraude, à la Sun Life. « Les fraudeurs pensent qu’il est encore plus facile de nos jours de soumettre des demandes de règlement frauduleuses, mais de notre point de vue, il nous est encore plus facile de repérer les tricheurs. »

Comme pour les autres types de malversation, la prévention est essentielle. Et comme le rappelle M. Askin, toutes les parties prenantes doivent faire preuve de vigilance pour tuer la fraude dans l’œuf : assureurs, promoteurs, assurés, fournisseurs de soins, administrations et autorités.

« Ce n’est pas juste une question de faire appliquer les lois. L’important, c’est la sensibilisation de la population. La meilleure arme pour faire échec à la fraude, c’est de bien informer les salariés. »

QUE POUVEZ-VOUS FAIRE?

Les participants à un régime d’assurance collective peuvent essayer de déjouer les fraudeurs, soutient la Financière Sun Life. Protégez le caractère confidentiel des renseignements concernant vos garanties (pour éviter qu’on présente frauduleusement des demandes de règlement en votre nom); soumettez de préférence vos demandes de règlement en ligne et demandez un remboursement par virement bancaire (plus rapide); lisez bien les courriels envoyés par l’assureur au sujet de vos dernières demandes de règlement; vérifiez vos reçus pour vous assurer de l’exactitude de l’information inscrite (nom et coordonnées du fournisseur de soins, services reçus et honoraires facturés); ne signez pas d’avance un formulaire de demande de règlement (ni tout autre formulaire en blanc); et assurez-vous de toujours comprendre ce qui est soumis à l’assureur en votre nom.

Vous êtes fournisseur de soins? Établissez vos reçus avec exactitude, soyez à l’affût de procédures suspectes dans votre clinique et protégez vos renseignements personnels, notamment votre numéro de permis – particulièrement si vous changez d’emploi.

Comme employeur (promoteur de régime), c’est votre responsabilité de faire en sorte que vos employés comprennent comment profiter de leurs garanties collectives de façon responsable – et les répercussions des demandes frauduleuses –, et aussi en quoi la fraude est néfaste pour les régimes collectifs. Au nombre des pratiques exemplaires à maintenir ou à adopter : examiner et auditer régulièrement les demandes de règlement soumises, et, au besoin, revoir les modalités des régimes.

« Adhérer à un régime d’assurance collective, c’est faire bien plus que signer un formulaire des Ressources humaines et recevoir le guide des garanties offertes », précise Shannon DeLenardo, directrice des mesures antifraudes et des demandes en ligne, à l’ACCAP. « Notre organisme s’emploie donc à rappeler aux employeurs l’importance de véhiculer auprès de leurs employés le message qu’il vaut mieux, pour tous, éviter la fraude à l’assurance. »

Si vous soupçonnez des activités suspectes en matière d’assurance, vous pouvez le signaler de façon anonyme à votre employeur, à l’assureur ou à un organisme de réglementation de l’industrie, en fonction des circonstances.

PRÉVENIR LA FRAUDE

Si vous travaillez pour un organisme sans but lucratif, peut-être voudrez-vous en apprendre davantage sur les façons de mieux gérer les fraudes en milieu de travail. Un cours en ligne proposé par CPA Canada, Contrôles internes et prévention de la fraude pour petits et moyens OSBL, traite justement des pratiques exemplaires en audit et en certification.