Des abus coûteux

Une fausse réclamation d’assurance ne fait de tort à personne, n’est-ce pas? Faux! Les coûts des régimes grimpent, et la qualité de la couverture diminue. Tout le monde y perd.

En 2009, après une enquête auprès de 3 456 suspects, la régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) révélait que 2 081 d’entre eux avaient systématiquement réussi à obtenir la carte d’assurance maladie sans résider dans la province. (Sur ces 2 081 personnes, seulement 1 059 avaient reçu des soins; les autres n’avaient pas encore tiré avantage de leur couverture.)

Quel était le stratagème employé? Les immigrants arrivaient au Québec et se procuraient tous les documents nécessaires pour se faire déclarer admissibles au régime d’assurance maladie provincial. Une fois leur demande acceptée, ils rentraient tranquillement dans leur pays d'origine. Comme ils ne restaient pas au Québec suffisamment longtemps pour répondre aux critères de séjour, leur couverture aurait dû être résiliée après un certain temps.

Mais selon la RAMQ, un conseiller en immigration se chargeait de produire des preuves de résidence truquées, en leur nom, si bien qu’ils demeuraient admissibles aux soins. Au besoin, ils revenaient se faire soigner gratuitement au Québec. La RAMQ a estimé que le coût de ce stratagème s'élevait à 573 178 $.

Ces actes d'escroquerie ne visent pas seulement les organismes de services publics, mais aussi les régimes d’avantages sociaux des entreprises et des employeurs canadiens. Les escroqueries et les abus perpétrés contre ces régimes entraînent des coûts cachés, qui font gonfler les primes.

Selon un rapport publié par la RAMQ, le stratagème en question, qui a duré des années, avait été savamment orchestré par un ancien conseiller en immigration.

Le rapport indique que l’homme produisait des preuves de résidence falsifiées pour convaincre les autorités provinciales que les individus en question vivaient au Québec. Ces derniers y séjournaient quelque temps, se procuraient certaines pièces justificatives qui les rendaient admissibles aux soins (comme un permis de conduire, des cartes de crédit ou un relevé de services téléphoniques), puis retournaient dans leur pays d’origine pour plus de 183 jours, ce qui aurait dû invalider leur couverture. Par la suite, selon Marc Lortie, porte-parole de la RAMQ, les communications entre la Régie et le prétendu résident se faisaient par l’entremise du conseiller, qui présentait de fausses preuves de séjour au Québec.

L’affaire sort de l’ordinaire puisqu’il s’agit surtout d’étrangers qui sont parvenus à exploiter le système québécois de santé publique. Mais les Canadiens, eux aussi, commettent de tels actes.

« Nous consacrons près de 200 G$ par an à la santé au Canada, c’est-à-dire 140 G$ dans le secteur public et 60 G$ dans le secteur privé », précise Joel Alleyne, directeur général de l’Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé, à Toronto. « La fraude représente entre 2 % et 10 % de ces sommes, soit entre 4 G$ et 20 G$.»

Dans les faits, les coûts pour le Canada sont beaucoup plus élevés que ne l’indiquent les chiffres ci-dessus, car les ramifications de certaines escroqueries s’étendent bien au-delà de l’assurance maladie, comme l’illustre le stratagème découvert au Québec.

Ce stratagème a touché de nombreux ministères et services provinciaux et fédéraux, notamment dans les secteurs de l’assurance automobile, de l’assurance sociale et de l’immigration. Les coûts d'un tel acte dépassent largement la sphère de la santé.

Les régimes d’assurance maladie des entreprises pâtissent eux aussi. « Les employeurs voient les coûts des avantages sociaux grimper et s’en inquiètent », déclare Daniel Tourangeau, directeur à LBC International, une société de juricomptabilité, et auteur d’un rapport sur l’escroquerie dans les régimes d’assurance maladie privés. « Toutefois, ce que de nombreux administrateurs de régimes semblent ignorer, c’est à quel point la conduite frauduleuse des patients [leurs employés] et des fournisseurs de soins a une incidence sur les primes. »

À la Financière Sun Life, Joseph Peter, vice-président aux Finances, Opérations, distingue cinq types d’abus courants selon qu'ils sont commis par : les fournisseurs de services (physiothérapeutes, dentistes, etc.); les participants; les participants et les fournisseurs, en collusion; les usurpateurs (une clinique fictive dépose une demande illicite au nom d’un professionnel honnête, à son insu); ou des administrateurs de régime eux-mêmes. Et ceux qui commettent ces actes débordent d’imagination.

Une demande de remboursement pour massage thérapeutique peut cacher un soin de beauté en institut ou un séjour dans un spa, voire des faveurs sexuelles dans un salon de massage. Ou bien un remboursement pour des verres correcteurs peut servir en fait à payer de coûteuses lunettes de soleil.

Les fournisseurs de services malhonnêtes gonflent volontiers les prix et font semblant d’avoir fourni des soins ou des produits beaucoup plus chers. Ils sont souvent de connivence avec les participants, qui leur versent un modeste pot-de-vin.

Certains patients trop crédules se font berner. Joseph Peter évoque le cas d’un groupe de cliniques de Mississauga, en Ontario en 2011, qui abusaient de la naïveté d’immigrants récents, mal renseignés sur le système de santé du Canada.

Sous prétexte de leur rendre service, les employés trop serviables aidaient ces nouveaux arrivants à remplir des formulaires inutiles afin de leur soutirer leurs codes d’identité bancaire et mots de passe, prétendument pour ouvrir un dossier sur le site des compagnies d’assurance. « Ils arrivaient à prendre le contrôle des comptes bancaires où étaient virés les remboursements », ajoute M. Peter.

Mais les auteurs du stratagème, qui ne voyaient pas plus loin que le bout de leur nez, ont été pris à leur propre piège. Les patients déçus, qui s’attendaient à un remboursement, ont communiqué avec la Sun Life. « Au bout de quelques mois, nous avons découvert le pot aux roses », de conclure le vice-président aux Finances, Opérations, de la Financière Sun Life.

De nombreux indices

Selon Daniel Tourangeau, la fraude s’accompagne de nombreux indices. Par exemple, à peine leur formulaire soumis, certains demandeurs multiplient les demandes de renseignements, exigent un remboursement immédiat ou s’adressent directement à l’administrateur du régime.

Ou encore, devant une demande de complément d’information, ces demandeurs peuvent se tenir cois des mois durant, puis ils portent plainte, en prétendant avoir répondu il y a plusieurs mois.

Un simple imprévu peut faire voler en éclats les subterfuges les plus ingénieux. Selon Joel Alleyne, certains escrocs se font prendre « parce qu’ils sont dénoncés par un conjoint avec qui ils viennent de rompre, ou par une réceptionniste congédiée qui était au courant de l’affaire et dont la furie se déchaîne ».

Au départ, l'auteur d'un stratagème opère généralement en solo ou s’adjoint un seul complice, pour s’enhardir au gré des réussites. Le cercle des initiés s’élargit alors. C’est sans doute ce qui explique comment 45 des 65 employés d’une entreprise (qui ont été démasqués par M. Tourangeau quand il travaillait pour un assureur canadien) en étaient arrivés à tremper dans la même affaire.

Non contents de se faire rembourser de coûteuses lunettes de soleil non correctrices, les complices en procuraient aussi à leurs proches. Leur stratagème consistait à présenter des reçus falsifiés afin de faire passer ces montures griffées pour des verres correcteurs.

Imaginons qu’on ait demandé à ces employés s’il était normal pour eux de dérober quelque chose à un voisin. Ils auraient sûrement rétorqué, scandalisés : « Bien sûr que non! » Pourtant, selon eux, une demande de remboursement frauduleuse n’avait rien d’un vol.

« Voilà le raisonnement : ils se disent que la compagnie d’assurance roule sur l’or et qu’ils ont droit à un remboursement, poursuit M. Tourangeau. Une fraction des participants croient dur comme fer qu’il faut profiter du régime, même sans nécessité médicale. À leurs yeux, c’est presque une source de revenus complémentaires. »

Dans son rapport, M. Tourangeau cite une étude d’Accenture sur la fraude à l’assurance menée en 2003 : un adulte américain sur quatre trouvait justifié d’escroquer les assureurs; plus d’un sur dix n’aurait pas hésité à se faire rembourser un traitement qu’il n’aurait jamais reçu; enfin, environ la moitié estimaient que les fraudeurs sévissent parce qu’ils peuvent agir en toute impunité.

Régimes vulnérables

D’après M. Tourangeau, dans bien des cas, les gens sont passés maîtres dans l’art d’exploiter les lacunes de certains régimes et le flou d’une partie de la réglementation provinciale.

Les 45 employés qui se faisaient payer des lunettes de soleil griffées tiraient parti d’une disposition du régime qui leur donnait accès à « des verres correcteurs sans plafond de remboursement », précise-t-il. Il suffisait de maquiller les reçus pour transformer les verres fumés en coûteuses lunettes correctrices, et le tour était joué.

« Il faut intégrer quelques limites au régime, soutient M. Alleyne. Si la physiothérapie est remboursée sans plafond, des excès sont à prévoir. »

Certaines dispositions provinciales comportent des failles béantes. « Les règles changent d’une province à l’autre, et les escrocs en profitent », poursuit M. Tourangeau. Il donne en exemple les carences de la législation ontarienne sur la fabrication et la distribution des orthèses.

M. Tourangeau explique dans son rapport qu’en Ontario, le total des remboursements d’orthèses représente presque le double du total équivalent pour le Québec, par suite des divergences dans la réglementation. « Au Québec, les laboratoires d’orthèses plantaires sont agréés par l’État, tandis qu’en Ontario, n’importe quel praticien ou presque (les chiropraticiens, les physiothérapeutes) peut confectionner des orthèses. Si bien que pour certains régimes ontariens, quelques assureurs dressent désormais une liste des praticiens autorisés et écartent les autres. »

Rôle du juricomptable

Le juricomptable peut également jouer un rôle dans la prévention, la détection et la dissuasion.

En matière de prévention, ajoute M. Tourangeau, son expérience et sa crédibilité lui seront utiles pour renseigner les intéressés de même qu'apporter des preuves à l’appui d’une modification de la structure du régime.

Et la détection? De prime abord, les enquêtes sur les réclamations en matière de santé débordent le cadre des responsabilités des juricomptables car, après tout, ces derniers ne sont pas des experts en médecine. « Mais les transactions entre professionnels de la santé et patients laissent des traces, comme toute opération comptable », déclare M. Tourangeau. Enfin, fort de son savoir-faire, le juricomptable sera bien placé pour monter le dossier dont auront besoin les avocats, les organismes de réglementation et les autorités chargées d’appliquer la loi.

Quand les fraudeurs sévissent, tout le monde paye la note. De plus, comme les coûts des régimes d’assurance maladie grimpent, les employeurs tâcheront de réaliser des économies : « Bref, la qualité des prestations risque de baisser, pour tous les assurés », conclut M. Tourangeau.

QUELQUES PRÉCAUTIONS

Pour les entreprises, quelques précautions s’imposent afin de contrer la fraude. En collaboration avec leur assureur, les sociétés ont intérêt à monter un régime d’avantages sociaux assorti de plafonds adéquats qui définit les dépenses admissibles, souligne Joseph Peter. Elles doivent aussi sensibiliser leur personnel à l’alourdissement des coûts qu’entraînent les abus et fraudes.

Selon Daniel Tourangeau, le recours aux quotes-parts et aux franchises a fait ses preuves : « Ces mesures déplaisent à certains employés, mais elles les poussent à écarter les soins sans nécessité médicale. »

Les compagnies d’assurances pourraient aussi :

  • Créer des équipes d’enquêteurs expérimentés, qui connaissent les domaines de la santé, de l’analyse des données et des services policiers;
  • Apprendre au personnel du service à la clientèle à reconnaître les indices suspects pour aiguiller les dossiers vers un enquêteur, au besoin;
  • Recourir à des logiciels d’analyse qui passent au crible des millions de transactions pour y déceler les opérations et configurations douteuses;
  • Appliquer les mesures de contrôle du système pour refuser les opérations anormales;
  • Renseigner l’employeur et les salariés sur les caractéristiques et les conséquences de la fraude;
  • Inviter l’employeur à instaurer un code de conduite où sont énoncés les devoirs du personnel en matière d’avantages sociaux et les sanctions en cas de fraude.

À propos de l’auteur

Yan Barcelo


Yan Barcelo est journaliste dans la région de Montréal.

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